方案设计

   

正定县优抚医疗保障系统
综合解决方案

    切实解决好优抚对象医疗难问题,是关系党和国家形象、关系国防和现代化建设、关系社会和谐稳定的大事。2005 年民政部等部门颁布实施《一至六级残疾军人医疗保障办法》,通过“ 参保+补助”的方式对一至六级伤残军人实施医疗保障,为从根本上求解优抚医疗难问题打开了新的思路。借鉴上述模式,河北省民政厅确立在我市进行新型优抚医疗保障制度试点。我市计划紧紧抓住被省民政厅确定为抚恤定补医疗保障试点县的良好机遇,积极探索新形势下保障优抚对象医疗权益的长效机制,在全县逐步建立起以新型农村合作医疗、城镇基本医疗保险为依托,以政府医疗补助为重点,以医疗减免优惠为补充的医疗保障体系,较好地满足了抚恤定补优抚对象的基本医疗需求。
    为了较好的完成省民政厅的要求,计划利用现代技术开展优抚医疗保障系统软件的开发,实现优抚医疗“一站式”即时结算系统和优抚费用统计监管。优抚对象出院时,社会医疗保险报销、政府补助数额、定点医疗机构优惠减免费用、个人应负担费用等,能够同步进行结算,优抚对象只需交纳个人负担部分就可出院,其余费用则由定点医院通过结算网络,分别与县级医疗经办机构和民政部门进行定期结算,从而最大限度地减轻了基层部门在核算报销、发放补助等方面的工作负担,提高了工作效率,同时极大地方便了优抚对象,避免了“住院半个月、报销跑半年”情况的发生。
一、系统结构及特点
    运用现代计算机应用技术,实现优抚人员和定点医院管理、费用结算等钛暦瓤嗀Щ牌老瘍檲鼐硞宪咨髬穳簭稃怩堊獛侗鮽枮摐疽桤啰貋犳旬堟褣闷犒幷嘎阍堞准确性提供了可靠的保证。能适应业务信息量大、数据延续性开放性要求高、日常处理工作繁杂等实际要求。
    系统设计充分考虑了优抚医疗保障系统需求特点:
1.扩充性好
    系统设计充分考虑到兼容性和扩充性,提供高度集成且又能支持继续发展的结构框架,能随政策的改变而作相应调整,以适应现场需求,充分保证用户投资,并且可以与其他系统(如新农合、医保等)实现互联。软、硬件升级、网络节点增减不影响系统运行,并能容纳符合国际统一标准的多厂商、多品牌的各种型号的硬件产品。
    同时采用数据仓库、数据挖掘等先进技术,大大提高系统的组织、效率、稳定、支持决策等性能,
2.多级管理
    可实现多级业务管理,数据实时传输和调用。不同级别的人员拥有不同的权限,确保系统的安全、稳定和长期的运行。
3.维护性强
    支持远程监控及故障的远程诊断和恢复,后台管理方便、安全。
4.可靠安全
    系统采用多种措施如用户识别、业务权限管理、通讯加密、数据库权限等,来保证其可靠性和安全性。
用户进入系统通过身份识别和密码控制,而不同的系统操作界面亦有不同的业务权限。有的人只有录入权,有的人有审核权,有的人只能执行某一个特定的界面,其它的界面则不能执行等等。
    对传输数据提供了加密功能,以防止他人从通信窃取机密信息。
    对数据库进行严格的权限管理,用户无权直接访问数据层,只能从界面层经过应用服务器再去访问数据库。
    同时充分发挥数据库管理系统强大功能,保证数据的有效、完整。
    系统采用模块式结构来构建,层次分明,裁剪扩充方便。
二、网络运行方式
    可以根据各个客户的具体情况,我们将系统设计为C/S与 B/S混合三层模式应用模式:


    民政与医院之间可以采用光纤连接,也可以采用宽带连接。采用宽带连接可以充分利用现有的Internet网络资源,减少在医院、民政局在网络方面的投资。应用系统采用三层构架模式:即医院不是直接连接到优抚数据服务器,而是连接到民政局的通讯服务器的分布式系统,在通讯服务器上建立中间通讯层及中间层,通过中间件的访问控制机制,用中间件中的用户分组概念对操作员、系统管理员和客户等不同级别的用户进行管理,在用户注册时,中间件需进行密码识别,以防止非法用户登录;用中间件提供的系统管理工具可以对每一个服务、队列和事件指明可操作的用户或用户组,防止非授权用户对系统资源的破坏。在以中间件为运行平台的应用系统中,客户端提出的服务请求不是直接提交给数据库,而是通过中间件提供的高速数据通道传送到服务器端,进而提交给数据库,这种高速数据通道有效地降低了客户机与服务器以及客户机与数据库的连接数量。同时,交易服务中与数据库无关的逻辑处理任务也由中间件完成,从而进一步分担了很多原来需要数据库完成的工作,在很大程度上提高了数据库的处理大量并发服务请求时的性能,从而保持整个系统稳定的工作状态。同时结合.net Framework 框架下的WEB运行完美的将各种用户优抚医疗可用余额查询、费用查询及网络领导审批等工作合理安全分离C/S模式,减轻数据处理负荷分流查询数据,增大整个系统灵活性。


网络结构示意图

三、定点医疗机构的相关问题
    优抚医疗保障系统建设中,各定点医疗机构的应用系统要统一规划、统一标准统一规范,以解决由于标准规范不一致而造成的数据传输的困难。因此,在系统总体开发设计中,需要采用统一、标准的通信软件和传输规则,统一的数据传输平台,统一的公共数据传输系统,能够跨越多种平台,支持多种系统结构,兼容多种通讯线路,从而充分利用现有的软、硬件资源,将各业务系统中的异构环境平滑地连接在一起,并能够满足社保系统对于数据传输方面的各种需求(如安全性、可靠性、可扩展性、传输效率、不同的传输方式等),做到与外界条件的无关性。同时,该公共传输系统还应能够为将来与其他业务系统互连提供一个良好的基础。
    根据定点医疗机构及业务点地理位置以及网络连接的特点,优抚管理网络信息系统采用集中分布式(Client/Server)结构。定点医疗机构采用双数据库模式运行。定点医院在和民政局的服务器在网络连通的状态下,定点医院的“一站式”优抚医疗即时结算系统,数据实时和民政局的数据库联机运行。由于ADSL建立的虚拟专网不是很稳定,定点医院的“一站式”优抚医疗即时结算系统,利用自带的小型数据库脱机运行,在网络联通后,数据自动上传到民政局的服务器,并自动切换到联机运行模式。双数据库模式的好处就是医院子数据库和民政局的中心数据库能自动进行数据同步。网络如果中断,不影响医院的软件运行。
    定点医院一站式优抚医疗即时结算系统,由于采用BS模式开发,确保的各个医院的软件免维护。每次定点医院的软件和民政局的软件联网,如果有新版本则会自动升级。大大降低了维护成本。
四、软件的功能说明
    优抚医疗保障系统分为省厅版本、市级版本和县级版本。各个版本的参数可以调整和设定,下面介绍一下县级版本的主要功能。版本一共分为六大子系统,分别是:优抚人员档案信息管理子系统、定点医院管理子系统、财务管理子系统、定点医院即时结算子系统、统计报表子系统和软件管理子系统。
    优抚人员档案信息管理子系统,该子系统包括3个数据库,分别为优抚对象加入农合、加入城镇职工医保、加入城镇居民基本医保的个人信息,如:所属乡镇街道、姓名、性别、属别、属别代码、优抚医疗证代码、出生日期、身份证号码、住址、联系电话、照片等个人信息。县民政局将优抚人员档案信息录入“优抚医疗保障系统”,该子系统同时负责优抚人员的信息修改和删除工作。优抚人员档案信息管理子系统最为整个系统的核心数据中心,拥有完善的权限管理系统,对新增加、修改和删除优抚人员信息的操作需要民政局复核通过方可生效。民政局对优抚人员的审核管理是确保信息准确的重要手段。优抚人员档案信息管理子系统包括优抚医疗证管理:对新增人员办证(按单位查找新增管外人员后制作优抚医疗证)、挂失人员办证(为保证一人一证,优抚人员需要民政局指定的单位进行挂失. 民政局根据约定定期通知定点医疗机构携带相关核销单等单据进行垫付费用的结算业务,并打印对账单凭证。
d、 政府补助费的划拨申请
财务结算日后,形成定点医疗机构帐户划拨申请单,领导在打印的划拨申请单上签字同意后由财政局按照月度向定点医疗机构进行资金划拨。
    对外阜就医门诊、住院医疗费用的报销管理。可以有两级管理,即由优抚人员自己垫付相关费用,然后携带各种票据到民政局进行报销。民政局的相关人员将费用录入,然后上传至优抚医疗保障系统审核、报销。记民政局已付账款,并生成发报销明细,核减优抚人员可报销帐户余额。或者到民政办进行现金报销,再由民政办进行相关手续审批,这样做的好处是分散了业务,使得报销业务能顺利进行。以下是两层管理结构的医保中心端功能描述。
a、 优抚人员报销费用录入上传
b、 优抚人员报销费用审核
c、 优抚人员报销费用记帐
d、 优抚人员报销费用结算
    在财务记帐日,给优抚人员记已付款,会影响优抚人员可报销帐户余额。优抚人员帐户管理应包括总帐、明细帐管理。
    定点医院即时结算子系统,主要是定点医院为优抚人员住院、出院情况进行管理的平台。优抚人员在定点医院住院时,先在农合、医保等结算系统进行入院登记,然后在优抚住院系统登记。在优抚住院登记时,就能从民政局的优抚人员信息数据库中核对出是否是优抚对象和报销比例,同时将优抚人员住院日期等信息上传到民政局优抚医疗保障系统。优抚人员出院时,首先进行农合或医保结算,打印出核销单;然后在定点医院即时结算子系统登记病人医疗费用总额、可报销总额、实报销费用总额等数据(也可以直接导入到优抚结算系统);定点医院即时结算子系统首先运算出在医院花费的总费用,并分出可报销费用和自费部分;然后从可报费用中减去实报费用(新农合报销部分)再减去医院减免的部分在减去民政局补助的部分,剩余的费用为个人需承担的费用,优抚人员把自费部分和个人应承担的部分费用交给医院后,即可办理出院手续,完成即时报销的功能;定点医院即时结算子系统在结算完毕每个病人的费用后,系统自动将信息上传到民政局的优抚医疗保障系统。
    统计报表子系统主要是给民政局的相关人员使用,包括优抚对象的个人信息、住院(当前住院信息、既往住院信息、累计报销金额等)进行查询和打印。也可以按照时间段、优抚对象类别、医院、乡镇等分类统计住院信息。统计包括:在院人员、出院人员、累计住院金额、农合或医保报销金额、政府补助金额和个人自费金额。统计报表子系统同时作为监督检查模块的平台,民政局选定监管员采取定期和不定期方式,到定点医院抽查优抚医疗管理情况,与城镇职工基本医保和新型农村合作医疗的经办机构定期核对帐目,将发现的问题,及时录入系统,确保违规使用优抚医疗保障资金行为能够及时查处和发现。财务报表模块是给管理者提供优抚医疗保障系统综合、全面的管理信息,是管理者能站在全局的角度来看待和管理系统,也能为决策者提供全面的管理信息。主要包括:
优抚人员年度变更汇总报表
优抚人员年度增减汇总报表
优抚人员医疗费用汇总报表
医疗费用分类汇总报表
定点医疗机构年度费用支付汇总报表
期内各帐户资金使用结存表
    软件管理子系统主要是对整个优抚医疗保障系统的各个参数进行管理。这个功能只有民政局的相关人员有权使用。乡镇民政办和医院无权对系统的参数进行修改和调整。系统管理包括用系统登录、户权限管理、操作日志管理、交易日志管理、数据库备份、报表修改、参数修改,包括各类人员补助比例、医院减免比例。在软件管理子系统里面为医保和新农合预留了数据接口,也可以根据医保和新农合的数据接口进行数据的共享和传输。
五、售后服务
    优抚医疗保障系统是一项涉及面广、实施周期长、规划难度大、意义深远的大型复杂的系统工程,需要一套科学服务方案,保证系统的成功实施。我公司将以“贴身、贴心、贴切”服务原则,以“质量就是生命、时间就是信誉、超出客户期待”的服务理念为客户争取最大利益,为此我们承诺:
1、 第一时间响应,满足客户一切合理需求。
2、 建立用户详尽的客户档案,为客户提供终身可靠的服务保障。
3、 提供7天24小时技术支持和故障申告响应服务热线。
4、 电话支持响应时间:立即;现场维护响应时间:24小时;
5、 在出现普通故障时,我们即时进行网络远程维护,以最快速度解决问题。
6、 我们在应用软件安装调试完毕或进行重大维护后,给用户方提交一份完整诊断表,提供使整套应用软件能够顺利安装及投入运行的所有服务。
7、 我们接受用户与其共同对所成交方案进行进一步优化,并形成实施方案。
8、 在应用软件运行过程中出现与设备有关的故障,我们先对故障进行诊断处理,所有费用由本项目我们负责;若为设备故障,则由用户方通知设备供应商进行维修处理,所有维修费用由设备供应商负责,我公司并有责任协助设备供应商进行处理。计算机及其它外设有关的故障,由设备供应商对设备故障进行诊断处理。
9、 定期回访服务
10、每个月( 具体时间间隔与客户商定)对客户所有电脑设备,包括软、硬件网络等进行一次全面的检查,解决现有的问题和检查中发现的隐患问题。并为客户提交总体报告。
11、应用软件免费售后服务期为验收合格后一年。
12、免费调试及相应人员培训。
13、如遇修改后,我公司将提供相应系统修改或升级服务。